5月28日，珠江医院举办医疗核心制度实战特训营，以“基于RCA的模拟死亡病例沉浸式复盘推演”为主题，打破传统单向授课模式，采用真人情景演绎、模拟调查访谈、时间轴复盘与原因分析的教学模式，推动医疗核心制度真正落地为临床行为规范。全院临床医技科室质控员、多维质量工具项目组成员及住培医师200余人参加。

培训模拟“急性阑尾炎术后腹腔出血死亡”案例，临床骨干团队还原从入院接诊、术前评估、知情告知到术后抢救的完整诊疗链条，其中模拟再现的术前高危因素漏评、多学科会诊缺失、知情告知模板化、术后异常信号误判等典型问题，引发全场思考。

根本原因分析（RCA）调查模拟环节，各组调查员对医护开展多角色交叉质询，逐个环节追溯决策过程，大屏幕同步标注异常指标、沟通断点和流程漏洞。

四位特邀专家逐一对案例细节与讨论观点进行点评，指出多数不良事件都是系统漏洞叠加的必然结果，RCA的核心是修复防护屏障。姚瑶带领全体学员系统应用鱼骨图、5why分析法逐层深挖，形成在流程优化与制度完善上的改进方向清单。

学员表示，这种互动式培训让医疗核心制度和质量工具更具象可感，将制度规范转化为沉浸式体验，将质量管理工具转化为临床实战技能，切实提升了系统安全思维和风险防范能力。未来，医院将持续推出系列化、场景化医疗安全培训，把质量改进理念深度融入日常诊疗，为患者生命安全筑牢系统防线。