“一旦被确诊，孩子一生都要承受疾病和精神的双重负担，不让一个孩子感染是我们的责任和使命。项目开展7年多来，我们不仅看到了医务工作者和科技工作者的努力，也看到了政府的决心，相信没有乙肝的未来终将到来。”小贝壳项目负责人、广东省肝脏疾病研究所所长、南方医科大学南方医院感染内科主任侯金林如是说。
不久前落幕的第73届美国肝病研究学会年会上，小贝壳研究团队展示了一项研究成果。该团队开展的一项大样本、多中心、前瞻性队列研究显示，在新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（联合免疫）的基础上，对妊娠晚期的高病毒载量孕妇加用抗病毒药物，能够进一步降低乙肝病毒母婴传播率。
新计划提出7项关键措施指标
今年5月，第75届世界卫生大会通过《2022—2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》，为下一阶段全球范围开展消除病毒性肝炎威胁行动提供重要指引。
“对比2016年世界卫生大会发布的《全球卫生部门病毒性肝炎战略》，在乙肝防治方面，新计划整体目标依然是到2030年新发感染率下降90%，相关死亡率降低65%。”侯金林指出，新计划同时提出了更为具体的目标，包括到2030年，5岁以下儿童乙肝病毒表面抗原流行率进一步降至0.1%，母婴传播发生率小于2%。
为实现这一目标，新计划提出7项关键措施指标。比如，到2030年，新生儿第一针疫苗及时接种率要达到90%，乙肝病毒感染者获得诊断、治疗比例要分别达到90%、80%。
“得益于政府的高度重视，我国于1992年开始实施新生儿乙肝疫苗免疫规划管理。从最初的自费接种到2005年完全免费接种，我国新生儿第一针疫苗及时接种率已达到世界卫生组织所设定的目标。”侯金林说，在此基础上，我国高效推动阻断艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播“三位一体”策略，将预防母婴传播纳入政府重点工作和国家重大公共卫生项目。通过中央财政转移经费的支持，为孕妇提供乙肝病毒筛查，为其所生儿童提供乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，2015年已覆盖全国孕妇。
根据2014年全国流调结果，我国1～4岁人群乙肝病毒表面抗原流行率已由1992年的9.67%降至0.32%。
新策略显著降低乙肝母婴传播率
多项研究表明，在新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的基础上，对妊娠晚期的高病毒载量孕妇加用抗病毒药物，可以进一步减少甚至完全阻断乙肝病毒母婴传播。由侯金林教授牵头实施的“乙肝母婴零传播工程”项目，即小贝壳项目应运而生。
“项目开展之初，团队牵头制定《乙肝母婴阻断临床管理流程》，对孕妇筛查、评估、妊娠期管理、分娩管理、停药时机和婴儿免疫等各个方面提出标准化的管理建议。”小贝壳项目研究者、南方医院感染内科尹雪如博士介绍，该流程具有较强的可操作性，经实践验证普遍适用。“在青藏高原地区，乙肝流行率高于全国平均水平，由于当地乙肝疫苗接种覆盖率低，母婴阻断工作面临更多挑战。侯金林教授带领团队先后在西藏岗巴、青海玉树和西藏林芝设立项目医院，推广并应用该临床管理流程，当地乙肝防控水平显著提高。”
而后，该临床管理流程经《中华肝脏病杂志》和国际期刊《临床胃肠病学与肝病》发表，并在全国乃至全世界广泛应用。为加速临床管理流程的推广，项目研发了一款智能移动医疗工具——“小贝壳”手机应用软件，将其作为乙肝孕妇随访管理工具。截至今年10月，超过1580名医生使用“小贝壳”管理3.4万余名乙肝孕妇。
侯金林介绍，项目运行至今，历经3个发展阶段：第一阶段，10家单位参与多中心研究；第二阶段，进一步搭建全国乙肝母婴阻断协作网，开展基于全国136家项目医院的大规模、前瞻性真实世界研究；第三阶段，着重探索“医院—社区”一体化管理模式，在广东省深圳市宝安区推动以“乙肝母婴零传播”为目标的综合干预试点工作，并开展基于社区的大规模、前瞻性真实世界研究。
第二阶段和第三阶段婴儿3针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的覆盖率分别为100%和99.8%。在高病毒载量的乙肝病毒感染孕妇中，第二阶段和第三阶段分别有94.2%和53.8%接受了孕期抗病毒治疗。小贝壳项目中期分析结果显示，第二阶段和第三阶段的乙肝病毒母婴传播率分别为0.23%和0.29%。
侯金林说，这一结果表明，在新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的基础上，对妊娠晚期的高病毒载量孕妇加用抗病毒药物，能够进一步降低乙肝病毒母婴传播率。“在真实世界中，乙肝病毒母婴传播率远低于2%的消除乙肝病毒母婴传播目标值。”
临床管理流程仍待不断更新
《乙肝母婴阻断临床管理流程》在规范临床管理的同时，也提出了亟待解决的问题。比如抗乙肝病毒新药富马酸丙酚替诺福韦是否可用于乙肝病毒母婴传播阻断。
“结合最新研究成果，我们多次对临床管理流程进行再版更新。”小贝壳项目研究者、南方医科大学南方医院感染内科主任医师刘志华举例，2017版流程建议选择富马酸替诺福韦酯或替比夫定进行妊娠期抗病毒治疗，而2021版流程修订为“给予富马酸替诺福韦酯进行抗病毒治疗，如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可以选择富马酸丙酚替诺福韦或替比夫定”。
2021版流程的另一主要更新内容与乙肝孕妇产后母乳喂养有关。国内外指南给出的建议是，只要婴儿出生后进行了规范的联合免疫，乙肝母亲就可以进行母乳喂养。但是，如果乙肝孕妇是由于自身的肝炎活动而接受抗病毒治疗，则分娩后不能停药，需要长期接受抗病毒治疗。在这种情况下，是否可以进行母乳喂养？
“2021版流程明确指出，服用富马酸替诺福韦酯的母亲可以进行母乳喂养，理由是富马酸替诺福韦酯分泌到乳汁中的含量非常微小，其在体内的代谢产物替诺福韦不经过肠道吸收。”刘志华表示，至于服用替比夫定的母亲是否可以母乳喂养，由于尚无研究数据，国内外指南和流程均无相关建议，未来需要开展相关研究解答这一问题。
